FACILITAÇÃO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVA (PNF) MÉTODO KABAT

Prof.ª Joyce K. Machado da Silva.

Facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF) é mais do que uma técnica. É uma filosofia de tratamento. A base desta filosofia está no conceito de que todo ser humano, incluindo portadores de deficiências, tem um potencial ainda não explorado.

Seus princípios são:

1.  O enfoque terapêutico é sempre positivo, reforçando e utilizando o que o paciente pode fazer, em nível físico e psicológico.

2.  O objetivo primário de todo tratamento é facilitar o paciente a alcançar seu mais alto nível funcional.

3.  PNF é uma abordagem global: cada tratamento é direcionado para o ser humano como um todo e não para um problema específico ou um segmento corporal.

PROCEDIMENTOS BÁSICOS PARA A FACILITAÇÃO

Esses procedimentos fornecem ao terapeuta as ferramentas necessárias para ajudar seus pacientes a atingir uma função motora eficiente.                        

Os procedimentos são usados para:

1.  Aumentar a habilidade do paciente em mover-se e permanecer estável.

2.  Guiar o movimento com a utilização de contatos manuais adequados e de resistência apropriada.

3.  Ajudar o paciente a obter coordenação motora e sincronismo.

4.  Aumentar a histamina do paciente e evitar a fadiga.

A promoção ou exacerbação da dor deve ser evitada pelo terapeuta. A dor funciona como um inibidor da coordenação motora eficaz e pode ser um sinal potencial de lesão. Outras contra-indicações são na maioria de senso comum.

Os procedimentos básicos para a facilitação são:

1.  Resistência: auxilia a contração muscular e o controle motor e aumenta a força.

2.  Irradiação e reforço: utilizam a deflagração da resposta ao estimulo.

3.  Contato manual: aumenta a força e guia o movimento com toque e pressão.

4.  Posição corporal e biomecânica: guiam e controlam o movimento por meio do alinhamento do corpo, dos braços e das mãos do terapeuta.

5.  Comando verbal: utiliza palavras e tom de voz apropriados para direcionar o paciente.

6.  Visão: usa a visão para guiar o movimento e aumentar o empenho.

7.  Tração e aproximação: o alongamento ou a compressão dos membros e do tronco facilita o movimento e a estabilidade.

8.  Estiramento: o uso do alongamento muscular e do reflexo de estiramento facilita a contração e diminui a fadiga.

9.  Sincronização de movimento: promove sincronismo e aumenta a força da contração muscular por meio da “ sincronização para ênfase”.

10.             Padrões de facilitação: movimentos sinérgicos em massa são componentes do movimento funcional normal.

Aqui citaremos um pouco sobre cada um dos procedimentos:

·        Resistência: é usada para facilitar a habilidade do músculo em se contrair, aumentar o controle motor, ajudar o paciente a adquirir consciência dos movimentos e aumentar a força muscular.

A quantidade de resistência deve estar de acordo com as condições do paciente e com os objetivos da atividade. Inspirações e expirações controladas durante o movimento podem aumentar a força e a amplitude do movimento do paciente.

A aplicação de resistência dependerá do tipo de contração muscular a ser resistido.

Tipos de contração muscular:

 1. Isotônica: o paciente tem intenção de produzir movimento.

a)               Concêntrica: o encurtamento do agonista produz movimento.

b) Excêntrica: uma força externa, gravidade ou resistência, produz o movimento.

c) Isotônica mantida: o paciente tem intenção de produzir movimento, mas este é impedido por uma força externa.

2. Isométrica: a intenção de ambos, tanto do terapeuta quanto do paciente, é de que nenhum movimento aconteça.

·        Irradiação e reforço: irradiação é a deflagração da resposta ao estimulo. Esta resposta pode ser vista como um aumento da facilitação (contração) ou inibição (relaxamento) nos músculos sinérgicos e padrões de movimento.

      O reforço é aumentar a força adicionando um estimulo novo, tornar mais forte. O terapeuta direciona o reforço para os músculos fracos pela quantidade de resistência aplicada nos músculos fortes.

·        Contato Manual: os contatos manuais do terapeuta estimulam os receptores cutâneos e de pressão no paciente. O contato deve informar ao paciente a correta direção do movimento, a pressão aplicada no músculo incrementa sua capacidade de contração. Colocar pressão em oposição à direção do movimento, em qualquer ponto do membro, estimulará a musculatura sinérgica, reforçando assim a contração.

·        Posição Corporal e Biomecânica: o corpo do terapeuta deve estar em linha com o movimento desejado ou com a força. Os ombros e os quadris do terapeuta devem estar voltados para a direção do movimento, assim também os braços e as mãos se alinham durante o movimento. A resistência advém do corpo do terapeuta, enquanto suas mãos e sues braços se mantêm relativamente relaxados. Por meio do uso corporal, o terapeuta aplica resistência prolongada, sem fadiga. As mãos relaxadas permitem que ele sinta a resposta do paciente.

·        Comando Verbal: o comando verbal diz ao paciente o que fazer e quando fazer. O comando deve ser dado para o paciente e deve ser combinado com o movimento passivo, para ensinar ao paciente o movimento desejado. O comando de ação deve ser repetido para estimular o aumento do empenho ou para redirecionar o movimento. O terapeuta deve usar comandos mais altos quando uma contração muscular de maior intensidade é desejada e usar um tom mais calmo quando o objetivo é o relaxamento ou alivio da dor. O terapeuta deve preparar o paciente para a ação, dizer ao paciente para começar a ação e orientar o paciente como corrigir ou modificar a ação.

·        Visão: ajuda o paciente a controlar e corrigir sua posição e seu movimento. Quando o paciente olha para a direção na qual está se movendo, a cabeça segue os movimentos dos olhos, o movimento da cabeça facilitará um movimento mais amplo do tronco e com maior força. O feedback fornecido pelo sistema sensorial da visão pode promover uma contração muscular mais potente.  O contato ocular entre terapeuta e paciente é muito importante.

·        Tração e Aproximação: a tração é o alongamento do tronco ou de uma outra extremidade. É usada para: facilitar movimentos, especialmente os antigravitacionais, promover alongamento ao tecido muscular quando o reflexo de estiramento está sendo utilizado, resistir a alguma parte do movimento. A força de tração deve ser aplicada gradualmente até que o resultado seja alcançado. Aproximação é a compressão do tronco ou de uma extremidade. É usada para: promover a estabilização, facilitar a tomada de peso e a contração dos músculos antigravitacionais e resistir a algum componente do movimento.

·        Estiramento: ocorre quando o músculo é alongado. É provocado nos músculos sob tensão, tanto por alongamento quanto por contração. O reflexo tem duas partes: a primeira é um reflexo espinhal de curta latência, que produz pequena força e não apresenta significância funcional. A segunda parte, chamada de resposta funcional ao estiramento, apresenta maior latência e produz uma contração mais forte e funcional. A contração muscular seguida de estiramento deve ser resistida, para o tratamento ser eficaz.

·        Sincronização dos Movimentos: sincronização é a seqüência dos movimentos. A sincronização para a ênfase envolve a modificação da seqüência normal dos movimentos para enfatizar um músculo em particular ou uma atividade desejada. Há duas formas do terapeuta alterar a sincronização normal com propósitos terapêuticos: pela prevenção de todos os movimentos do padrão, com exceção daquele a ser enfatizado e pela resistência a uma contração isométrica ou mantida de um movimento forte em um padrão, enquanto exercitando músculos fracos.

·        Padrões: o movimento normal é composto por padrões de movimento em massa dos membros e dos músculos sinérgicos do tronco. O córtex motor produz e organiza tais padrões de movimento e o individuo não pode, voluntariamente, deixar um músculo fora do padrão de movimento ao qual pertence. O tronco e os membros trabalham juntos para formar uma sinergia completa. Por exemplo: o padrão de flexão-adução-rotação externa de ombro, com elevação anterior da escápula combina-se com extensão do tronco e rotação para o lado oposto, completando assim, um movimento total. Conhecendo as combinações musculares sinérgicas, podemos trabalhar os padrões. Os padrões podem ser variados de diversas formas: modificando a atividade da articulação intermediaria no padrão da extremidade para função, modificando a atividade da articulação intermediaria no padrão da extremidade para o efeito nos músculos biarticulares, modificando a posição do paciente para alterar os efeitos da gravidade, modificando a posição do paciente para outra mais funcional ou modificando a posição do paciente para usar o estímulo visual. As combinações de padrões são nomeadas de acordo com a relação dos movimentos dos membros entre si:

1.  Unilateral: um braço e uma perna.

2.  Bilateral: ambos os braços, ambas as pernas ou combinações entre braços e pernas:

a)               Simétricos: ambos se movem no mesmo padrão (por exemplo:ambos flexão-adução).

b) Assimétrico: ambos se movem em padrões opostos (por exemplo: direito: flexão-adução; esquerdo:flexão-abdução).

c) Simétrico recíproco: ambos se movem na mesma diagonal, mas em direções opostas (por exemplo, direito: flexão-adução; esquerdo: extensão-abdução).

d)               Assimétrico recíproco: ambos se movem em diagonais e em direções opostas (por exemplo, direito: flexão-adução; esquerdo: extensão-adução).

TÉCNICAS ESPECÍFICAS

As técnicas de PNF têm o objetivo de aumentar a força, a flexibilidade e a coordenação, com ênfase na facilitação de estados neuromusculares e estruturais idéias, bem como na reeducação seletiva de elementos motores individuais. Nesse momento, ocorre o processo de aprendizagem de cada movimento, reforçando pela repetição. Os contatos manuais, o pré-posicionamento do paciente e os comandos verbais são utilizados para iniciar o controlar os movimentos.

O paciente deve aprender as técnicas de PNF, desde a posição inicial até a final, por meio de instruções verbais e rápidas, ou por estímulos visuais e táteis. Alongamentos rápidos aplicados nos músculos, antes de qualquer contração, facilitam as respostas musculares de força mais intensa.

As técnicas de PNF são eficazes para facilitar os exames e os tratamentos das disfunções estruturais e neuromusculares. As disfunções estruturais afetam a capacidade do corpo para assumir e executar posturas e movimentos ideais. As disfunções neuromusculares (incapacidade para coordenar e executar movimentos com eficiência) resultam do uso repetitivo, anormal e estressante dos sistemas articulares e miofasciais, em geral, precipitando os sintomas e as disfunções estruturais.

As técnicas descritas são:

1.  Iniciação rítmica.

2.  Combinação de agonistas.

3.  Reversão de antagonistas:

a)                                    Reversão dinâmica de antagonistas:

b) Reversão de estabilizações.

c) Estabilização rítmica.

4.  Estiramento repetido (contrações repetidas):

a)                                    Estiramento repetido no inicio da amplitude.

b) Estiramento repetido através da amplitude.

5.  Contrair-relaxar.

6.  Manter-relaxar.

1. Iniciação rítmica

Movimentos rítmicos realizados através da amplitude desejada, iniciado por movimento passivo, progredindo até o movimento ativo resistido.

Objetivos:

·        Facilitar a iniciativa motora.

·        Melhorar a coordenação e a sensação do movimento.

·        Normalizar o ritmo do movimento, tanto por meio do aumento quanto da sua diminuição.

·        Ensinar o movimento.

·        Ajudar o paciente a relaxar

Indicações:

·        Dificuldades em iniciar o movimento.

·        Movimentos muito rápidos ou muito lentos.

·        Movimentos incoordenados ou sem ritmo.

·        Tensão geral.

Descrição:

·        O terapeuta inicia o movimento passivamente o paciente através da amplitude de movimento utilizando a velocidade e o comando verbal para dar o ritmo.

·        O paciente é solicitado a iniciar o trabalho ativamente na direção desejada. O retorno do movimento é realizado pelo terapeuta.

·        O terapeuta resiste ao movimento ativo mantendo o ritmo com o comando verbal.

2.  Combinação de Isotônicas

Contrações concêntricas, excêntricas e mantidas de um grupo muscular sem relaxamento.

Objetivos:

·        Aumentar o controle ativo do movimento.

·        Melhorar a coordenação.

·        Aumentar a amplitude ativa do movimento.

·        Aumentar a força muscular.

·        Treinar o controle excêntrico funcional do movimento.

Indicações:

·        Diminuição do controle excêntrico.

·        Perda da coordenação ou da capacidade de se mover na direção desejada.

·        Diminuição da amplitude de movimento ativa do movimento

·        Movimentação ativa precária no meio da amplitude.

Descrição:

·        O terapeuta resiste ao movimento ativo do paciente por meio da amplitude de movimento.

·        No final do movimento, o terapeuta solicita ao paciente que mantenha a posição.

·        Quando a estabilização é alcançada, o terapeuta diz ao paciente para permitir que o membro seja movido vagarosamente para trás, em direção a posição inicial

3. Reversão de antagonistas

Alternância do movimento ativo de uma direção a oposta, sem                interrupção ou relaxamento.

Objetivos:

·        Aumentar a amplitude ativa do movimento;

·        Aumentar a força muscular; desenvolver coordenação;

·        Prevenir ou reduzir a fadiga.

·         

Indicações:

·        Fraqueza do músculo agonista;

·        Diminuição da capacidade de modificar a direção do movimento;

·        Aparecimento da fadiga durante o exercício.

·         

Descrição:

·        Resistir o movimento em uma determinada direção;

·        No final da amplitude o terapeuta inverte o contato manual na região dista;

·        Quando o paciente atinge o final da amplitude o terapeuta dá o comando para a inversão da direção e muda seu contato proximal para aplicar resistência;

4. Reversão de estabilização (manutenção alternada)

Contrações isotônicas alternadas, com resistência oposta suficiente para prevenir o movimento.

Objetivos:

·        Aumentar a estabilidade e o equilíbrio

·        Aumentar a força muscular

Indicações:

·        Diminuição da estabilidade

·        Fraqueza muscular

·        Inabilidade em realizar contrações isométricas.

Descrição:

·        O paciente se opõe a força exercida pelo terapeuta;

·        Quando o paciente resiste ao máximo à força, o terapeuta move uma das mãos e começa a aplicar resistência em outra direção.

5.  Estabilização rítmica

Contrações isométricas alternadas contra uma resistência sem intenção de realizar movimento.

Objetivos:

·        Aumentar a amplitude ativa e passiva do movimento;

·        Aumentar a força muscular;

·        Aumentar a estabilidade e o equilíbrio;

·        Diminuir dor.

Indicação:

·        Diminuição da amplitude de movimento;

·        Dor em movimento.

·        Instabilidade articular;

·        Fraqueza de grupos musculares antagonistas;

·        Diminuição do equilíbrio.

Contra-indicação:

·        Envolvimento cerebelar;

·        Pacientes incapazes de seguir instruções

Descrição:

·        O terapeuta resiste a uma contração isométrica de um grupo muscular agonista. O paciente mantém a posição sem tentar mover;

·        A resistência é gradualmente aumentada a força do paciente;

·        Ao chegar ao potencial máximo do paciente o terapeuta move uma das mãos para resistir a parte distal do movimento antagonista.

6.  Estiramento repetitivo (contrações repetidas)

6.2.    Estiramento repetido no inicio da amplitude

Reflexo de estiramento provocado por músculos sob tensão de alongamento.

Objetivos:

·        Facilitar a iniciativa motora;

·        Aumentar a amplitude de movimento ativo;

·        Aumentar a força muscular;

·        Prevenir ou reduzir a fadiga;

·        Guiar o movimento na direção desejada;

Indicações:

·        Fraqueza muscular;

·        Inabilidade em iniciar o movimento devido à fraqueza ou rigidez;

·        Fadiga;

·        Diminuição da consciência do movimento.

Contra-indicação:

·        Instabilidade articular;

·        Dor;

·        Ossos instáveis devido a fratura e osteoporose;

·        Lesões musculares ou tendões.

Descrição:

·        O terapeuta dá um comando preparatório, enquanto alonga completamente todos os músculos de um padrão;

·        Um rápido e leve estiramento deve ser aplicado para acrescentar um alongamento e evocar a resposta reflexa;

·        Ao mesmo tempo o terapeuta dá um comando para unir a tentativa voluntária de contração do paciente com resposta reflexa;

·        A contração muscular então é resistida.

6.3.    Estiramento Repetitivo Através da amplitude

O reflexo de estiramento provocado por músculos sob tensão de alongamento.

Objetivos:

·        Aumentar a amplitude ativa do movimento;

·        Aumentar a força muscular;

·        Prevenir ou reduzir a fadiga;

·        Guiar o movimento na direção desejada.

Indicações:

·        Fraqueza muscular;

·        Fadiga;

·        Diminuição da consciência do movimento desejado.

Contra-indicação:

·        Instabilidade;

·        Dor;

·        Ossos instáveis devido a fratura e osteoporose;

·        Lesões musculares ou tendões.

Descrição:

·        O terapeuta resiste a um padrão de movimento, mantendo assim todos os músculos em contração;

·        O terapeuta dá um comando preparatório para coordenar o reflexo de estiramento com uma nova e mais forte tentativa do paciente;

·        Ao mesmo tempo o terapeuta alonga levemente os músculos por meio de uma resistência em excesso aplicada momentaneamente;

·        Observa-se uma nova e mais eficaz contração muscular, que é resistida;

·        O estiramento deve ser retido para a força ou para redirecionar movimento, enquanto o paciente move-se por meio da amplitude;

6.4.    Contrair-relaxar

Contrações isotônicas resistidas dos músculos encurtados, seguidas de relaxamento e de movimento na amplitude adquirida.

Objetivos:

·        Aumentar a amplitude passiva do movimento.

Indicação:

·        Diminuição a amplitude passiva de movimento.

Descrição:

·        O terapeuta ou o paciente move a articulação até o final da sua amplitude passiva.

·        O paciente deve realizar uma forte contração do músculo encurtado;

·        Permite-se um pequeno movimento para se certificar que todos os músculos a serem trabalhados estão em contração;

·        Após aproximadamente 5 segundos o terapeuta diz ao paciente para relaxar;

·        A articulação então é reposicionada até o novo limite de amplitude passiva;

·        A técnica é repetida até que não ganhe mais amplitude;

6.5.    Manter relaxar

Contrações isométricas resistidas, seguida de relaxamento.

Objetivos:

·        Aumentar a amplitude passiva de movimento

·        Diminuir a dor

Indicações:

·        Diminuição da amplitude passiva do movimento;

·        Paciente muito forte para a força ser controlada pelo terapeuta;

·        Dor.

Contra-indicação:

Quando o paciente é incapaz de realizar contrações isométricas.

Descrição:

·        O terapeuta ou o paciente move a articulação até o final da sua amplitude passiva;

·        O paciente deve realizar uma forte contração do músculo encurtado;

·        A resistência é aumentada gradativamente;

·        Não há intensão de movimento;

·        Após aproximadamente 5 segundos o terapeuta diz ao paciente para relaxar;

·        A articulação então é reposicionada até o novo limite de amplitude passiva;

·        A técnica é repetida na nova amplitude;

·        No caso de dor o terapeuta pode aplicar nos músculos afetados pela dor ou em músculos distantes da área afetada. A resistência diminuirá gradativamente.